A. Procedura di autorizzazione
1. Ai fini dell’applicazione dell’articolo 20, paragrafo 1, del regolamento di base la persona assicurata presenta all’istituzione del luogo di dimora un documento rilasciato dall’istituzione compente. Ai fini del presente articolo per istituzione competente si intende l’istituzione che sostiene le spese delle cure programmate; nei casi di cui all’articolo 20, paragrafo 4, e all’articolo 27, paragrafo 5, del regolamento di base, in cui le prestazioni in natura erogate nello Stato membro di residenza sono rimborsate in base ad importi forfettari, per istituzione competente si intende l’istituzione del luogo di residenza.
2. Se una persona assicurata non risiede nello Stato membro competente, richiede l’autorizzazione all’istituzione del luogo di residenza, la quale la inoltra all’istituzione competente senza indugio.
In tal caso, l’istituzione del luogo di residenza certifica in una dichiarazione che le condizioni di cui alla seconda frase dell’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento di base sono soddisfatte nello Stato membro di residenza.
L’istituzione competente può rifiutare di concedere l’autorizzazione richiesta soltanto se, conformemente alla valutazione dell’istituzione del luogo di residenza, le condizioni di cui alla seconda frase dell’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento di base non sono soddisfatte nello Stato membro di residenza della persona assicurata, ovvero se le medesime cure possono essere prestate nello Stato membro competente stesso, entro un lasso di tempo giustificabile dal punto di vista medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute e della prognosi della persona interessata.
L’istituzione competente informa della sua decisione l’istituzione del luogo di residenza.
In mancanza di risposta entro i termini stabiliti dalla legislazione nazionale, l’autorizzazione dell’istituzione competente è considerata concessa.
3. Qualora un assicurato che non risieda nello Stato membro competente necessiti di cure urgenti e vitali e l’autorizzazione non possa essere negata conformemente alla seconda frase dell’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento di base, l’autorizzazione è concessa dall’istituzione del luogo di residenza per conto dell’istituzione competente, che è informata immediatamente dall’istituzione del luogo di residenza.
L’istituzione competente accetta gli accertamenti e le opzioni terapeutiche dei medici concernenti la necessità di cure urgenti e vitali approvati dall’istituzione del luogo di residenza che rilascia l’autorizzazione.
4. In qualsiasi momento, nel corso della procedura di concessione dell’autorizzazione, l’istituzione competente conserva la facoltà di fare controllare la persona assicurata da un medico di sua scelta nello Stato membro di dimora o di residenza.
5. L’istituzione del luogo di dimora, fatta salva ogni decisione relativa all’autorizzazione, informa l’istituzione competente se è medicalmente necessario integrare la cura coperta dall’autorizzazione già rilasciata.
B. Assunzione a carico delle spese per le prestazioni in natura sostenute dalla persona assicurata
6. Fatto salvo il paragrafo 7, si applica, mutatis mutandis, l’articolo 25, paragrafi 4 e 5, del regolamento di applicazione.
7. Se la persona assicurata ha effettivamente sostenuto totalmente o in parte le spese per le cure mediche autorizzate e le spese che l’istituzione competente è tenuta a rimborsare all’istituzione del luogo di dimora o alla persona assicurata a norma del paragrafo 6 (spese effettivamente sostenute) sono inferiori alle spese che avrebbe sostenuto per le stesse cure nello Stato membro competente (spese figurative), l’istituzione competente rimborsa inoltre, a richiesta, le spese sostenute per le cure a concorrenza della differenza tra spese figurative e spese effettivamente sostenute. L’importo del rimborso non può tuttavia essere superiore all’importo delle spese effettivamente sostenute dalla persona assicurata e può tener conto dell’importo che la persona assicurata avrebbe dovuto pagare se le cure fossero state prestate nello Stato membro competente.
C. Assunzione a carico delle spese per il viaggio e di soggiorno quale parte delle cure programmate
8. Nei casi in cui la legislazione nazionale dell’istituzione competente preveda il rimborso delle spese di viaggio e di soggiorno indissociabili del trattamento della persona assicurata l’istituzione se ne fa carico per la persona interessata e, se necessario, per una persona che deve accompagnarla qualora il trattamento in un altro Stato membro sia stato autorizzato.
D. Familiari
9. I paragrafi 1–8 si applicano mutatis mutandis ai familiari della persona assicurata.
A. Procédure d’autorisation
1. Aux fins de l’application de l’article 20, paragraphe 1, du règlement de base, la personne assurée présente à l’institution du lieu de séjour un document délivré par l’institution compétente. Aux fins du présent article, on entend par «institution compétente» l’institution qui prend en charge les frais de soins programmés. Dans les cas visés à l’article 20, paragraphe 4, et à l’article 27, paragraphe 5, du règlement de base, dans lesquels les prestations en nature servies dans l’Etat membre de résidence sont remboursées sur la base de montants fixes, l’institution compétente désigne l’institution du lieu de résidence.
2. Lorsqu’une personne assurée ne réside pas dans l’Etat membre compétent, elle demande une autorisation à l’institution du lieu de résidence, qui la transmet sans délai à l’institution compétente.
Dans ce cas, l’institution du lieu de résidence certifie dans une déclaration que les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base sont ou ne sont pas remplies dans l’Etat membre de résidence.
L’institution compétente peut refuser de délivrer l’autorisation demandée uniquement si, conformément à l’appréciation de l’institution du lieu de résidence, les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base ne sont pas remplies dans l’Etat membre de résidence de la personne assurée, ou si le même traitement peut être dispensé dans l’Etat membre compétent lui-même, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie de la personne concernée.
L’institution compétente informe l’institution de l’Etat membre de résidence de sa décision.
En l’absence de réponse dans les délais fixés par sa législation nationale, l’autorisation est réputée accordée par l’institution compétente.
3. Lorsqu’une personne assurée ne résidant pas dans l’Etat membre compétent requiert d’urgence des soins à caractère vital et que l’autorisation ne peut être refusée conformément à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base, l’autorisation est octroyée par l’institution du lieu de résidence pour le compte de l’institution compétente, qui en est immédiatement informée par l’institution du lieu de résidence.
L’institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère vital arrêtées par des médecins agréés par l’institution du lieu de résidence qui délivre l’autorisation.
4. A tout moment au cours de la procédure d’octroi de l’autorisation, l’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’Etat membre de séjour ou de résidence.
5. Sans préjudice de toute décision concernant l’autorisation, l’institution du lieu de séjour informe l’institution compétente lorsqu’il apparaît médicalement nécessaire de compléter le traitement couvert par l’autorisation existante.
B. Prise en charge financière des prestations en nature servies à la personne
assurée
6. Sans préjudice du paragraphe 7, l’article 25, paragraphes 4 et 5, du règlement d’application s’applique mutatis mutandis.
7. Lorsque la personne assurée a effectivement pris elle-même en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé et que le montant que l’institution compétente est tenue de rembourser à l’institution du lieu de séjour ou à la personne assurée conformément au paragraphe 6 (coût réel) est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’Etat membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût théorique et le coût réel. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’Etat membre compétent.
C. Prise en charge des frais de voyage et de séjour dans le contexte de soins programmés
8. Dans les cas où la législation nationale de l’institution compétente prévoit le remboursement des frais de voyage et de séjour indissociables du traitement de la personne assurée, ces frais pour la personne concernée et, si nécessaire, pour une personne qui doit l’accompagner sont pris en charge par cette institution lorsqu’une autorisation est accordée en cas de traitement dans un autre Etat membre.
D. Membres de la famille
9. Les paragraphes 1 à 8 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.
Il presente documento non è una pubblicazione ufficiale. Fa unicamente fede la pubblicazione della Cancelleria federale. Ordinanza sulle pubblicazioni ufficiali, OPubl.
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