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Art. 191Soins dentaires2
Art. 201Principe

Art. 19a1Infirmités congénitales

1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:2

a.
les traitements sont nécessaires après la 20e année;
b.
les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal3 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

2 Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont:

1.
dysplasies ectodermiques;
2.
maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
3.
chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
4.
dysostoses congénitales;
5.
exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire;
6.
hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire;
7.
lacunes congénitales du crâne;
8.
craniosynostoses;
9.
malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);
10.
arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
11.
dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;
12.
Myosite ossifiante progressive congénitale;
13.
cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, divaision palatine);
14.
fissures faciales, médianes, obliques et transverses;
15.
fistules congénitales du nez et des lèvres;
16.4
proboscis lateralis;
17.5
dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
18.
anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse;
19.
hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils;
20.
micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
-
l'appréciation céphalométrique montre une divaergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés);
-
les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire;
21.
mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
22.
prognathie inférieure congénitale, lorsque:
-
l'appréciation céphalométrique montre une divaergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,
-
il existe une divaergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;
23.
épulis du nouveau-né;
24.
atrésie des choanes;
25.
glossoschisis;
26.
macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
27.
kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
28.6
affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);
28a.7
rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose;
29.
kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
30.
hémangiome caverneux ou tubéreux;
31.
lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire;
32.
coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;
33.
histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe);
34.
malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
35.
affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
36.
épilepsies congénitales;
37.
paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);
38.
paralysies et parésies congénitales;
39.
ptose congénitale de la paupière;
40.
aplasie des voies lacrymales;
41.
anophthalmie;
42.
tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
43.
atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie;
44.
malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille;
45.
troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
46.
troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
47.
troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
48.
troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
49.
troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
50.
neurofibromatose;
51.
angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);
52.
dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);
53.
tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

1 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juil. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).
3 RS 832.10
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).
5 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).
6 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).
7 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

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Art. 191Zahnärztliche Behandlungen2
Art. 201Grundsatz

Art. 19a1Geburtsgebrechen

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:2

a.
die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
b.
die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG3, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

2 Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:

1.
Dysplasia ectodermalis;
2.
Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus;
3.
Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex);
4.
Angeborene Dysostosen;
5.
Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
6.
Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist;
7.
Angeborene Schädeldefekte;
8.
Kraniosynostosen;
9.
Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);
10.
Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
11.
Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;
12.
Myositis ossificans progressiva congenita;
13.
Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte);
14.
Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
15.
Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
16.4
 Proboscis lateralis;
17.5
 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist;
18.
Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19.
Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
20.
Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:
-
die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;
-
bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt;
21.
Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
22.
Prognathia inferior congenita, sofern:
-
die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder
-
eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;
23.
Epulis des Neugeborenen;
24.
Choanalatresie;
25.
Glossoschisis;
26.
Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27.
Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
28.6 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a.7 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
29.
Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);
30.
Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
31.
Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
32.
Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
33.
Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
34.
Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);
35.
Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita);
36.
Angeborene Epilepsie;
37.
Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
38.
Kongenitale Paralysen und Paresen;
39.
Ptosis palpebrae congenita;
40.
Aplasie der Tränenwege;
41.
Anophtalmus;
42.
Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
43.
Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;
44.
Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
45.
Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
46.
Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
47.
Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48.
Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
49.
Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
50.
Neurofibromatose;
51.
Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
52.
Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53.
Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

1 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).
2 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).
3 SR 832.10
4 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
5 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
6 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).
7 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).


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